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经皮钬激光治疗腰椎间盘突出症
2006/9/1/9:17 来源：中华骨科杂志作者：孟庆水韩树峰刘强丁海明张正之王保

摘要目的：报告经皮钬激光治疗腰椎间盘突出的临床效果。方法：自1994年6月-1995年6月，应用美国科医人公司生产的钬激光机经皮治疗腰椎间盘突出症26例。其中男19例，女7例，平均年龄38岁。L4-5突出15例，L5S1突出11例。手术时局麻，后正中线旁8-10cm进针，进针方向与躯干矢状面成45度角，透视下确认位置。钬激光汽化灼烧髓核组织，有效地降低了椎间盘内的压力，使突出的椎间盘组织回缩，解除了对神经根的压迫。结果：经1-2年随访，优良率88%。结论：钬激光波长2.1um，作用深度仅0.4mm，采用脉冲式发射，具有极高的准确性和安全性。作者认为这是一种安全、有效的方法。关键词：椎间盘突出钬激光经皮腰椎间盘摘除术腰椎间盘突出症是骨科的一种常见病，其治疗方法近些年来发展很快，尤其是自70年代开始采用的经皮穿刺腰椎间盘摘除手术使手术治疗进一步提高（1-4），但随着科技的发展，激光治疗腰椎间盘突出症成为可能，且与外科手术治疗腰椎间盘突出相比有许多优点，具有一定的临临床实用价值。我科自1994年6月-1995年6月，应用美国科医人公司（Coherent Medical Group）生产的钬激光机（Versa Pulse Operator）经皮穿刺治疗腰椎间盘突出症26例，经1—2年随访，效果满意。临床资料自1994年6月-1995年6月共收治26例，其中男19例，女7例，L4-5突出15例，L5S1突出11例，平均年龄38岁。均有腰痛伴一侧或双侧下肢放射病痛史，平均11个月，经非手术治疗欠佳或无效，且反复发作。体检L4-5间压痛者15例，L5S1间压痛者11例；沿坐骨神经压痛者21例；L5或S1神经根分布区痛觉减退者21例；直腿抬高实验阳性者26例，趾背伸肌力减退者10例，均有CT或MRI显示椎间盘突出，硬膜囊受压及/或侧隐窝狭窄。术后随访1-2年，平均16个月。根据Macnab分级，优良率88%，可，差12%。全组病例未出现并发症。切除组织病理报告为纤维组织和透明软骨变性。手术方法一、体位患者取健侧卧位，腰部垫枕。二、定位及穿刺（6-11）腰背部常规消毒铺巾后，在后正中线8-11cm划一直线，自突出部位间隙划一横线，其交叉点即为进针点。用0.5%利多卡因局部浸润麻醉，将穿刺针与躯干正中矢状面成45度角进针，在“C”臂X线机透视下确认位置。穿刺针由神经根下方穿破纤维环进入椎间盘内。在此过程中如病人有放射性异感时应重新调整方向及角度，以防损伤神经根。当突破纤维环进髓核时可有突破感。三、置入套管及钬激光手具沿穿刺针置入套管，套管进入椎间隙0.5-1cm为宜,经X线透视确认后固定套管并取出穿刺针,再置入钬激光手具,其穿入不宜超出套管1cm。四、气化烧灼椎间盘组织钬激光采用脉冲发射，汽化烧灼髓核组织。一般使用能量2J，脉冲频率10次/秒，功率20W，总能量10-15KJ。烧灼时使激光手具前端与间盘组织接触，此时可感到有弹性活动的感觉。烧灼过程中要不断地调整激光方向、角度及深度，直到监视器上可见烧灼的空洞不再有间盘组织回缩时，其洞穴直径大约0.7-0.1cm为宜。手术中不断用生理盐水持续冲洗，这样不仅及时冲走了椎间盘组织的碎屑，而且可以降低术野温度，防止烧灼面积扩大。五、术后处理（1）应用抗生素（2）术后卧床10-14天后可下床自由活动。（3）观察直腿抬高及下肢的变化，早期腰背肌锻炼。讨论钬激光治疗腰椎间盘突出症是经皮穿刺进入椎间隙，采用激光脉冲烧灼椎间盘组织。有效地降低了椎间盘内的压力，从而缓解了对脊髓神经根的刺激，由此达到治疗的目的（6）。这一手术方法采用局麻，并且创伤小、出血少、痛苦轻、不破环脊柱的稳定性、并发症少、恢复快、疗效好，因而优于非手术治疗和传统的开放手术。一、手术机理钬激光采用脉冲发射，峰值功率可达12KJ，这一功率足以将软骨组织气化，包括近似软骨的髓核，而普通激光无法做到。同时由于钬激光的下列优点，使它具有很好的安全性：（1）激光波长2.1um,透不过水，冲水操作时只要离开组织0.3cm以上，其能量就安全被水吸收，所以采用接触式或0.3cm以内的距离操作；（2）作用深度仅为0.4mm，不会造成“穿透性”深层组织损伤；（3）每次脉冲所用时间仅为0.25u s，较长的间歇使周围组织有充分的时间降温。几乎不存在临近组织的热损伤。激光烧灼气化了大部分髓核，有效地降低椎间盘内的压力，使其体积缩小甚至大部分消失，手术虽未直接烧灼椎间盘突出部分，但压力降低使其回缩或数量减少，因而消除神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激，使症状缓解或消失。二、适应症（1）经非手术治疗无明显疗效，症状较重，体征明显，检查定位明确者。（2）因内科疾患不适合非手术疗法及传统手术者。（3）拟行开放性手术，无椎管狭窄，黄韧带肥厚或椎管内游离的椎间盘组织及突出物钙化或骨化者。（4）对于突出基底窄小或成疝状的突出不宜做激光治疗，而突出基底宽大且纤维环完整的效果较好。本组26例患者行钬激光治疗，凡适应症选择恰当者治疗效果满意，反之则差。本组可、差者占12%。对于不同阶段的穿刺，虽有文献报道L5S1成功率较低，但我们认为只要穿刺方法准确，在“C”臂X线机监视下均可成功，本组无一例穿刺失败，且术后效果较好。三、椎间盘气化烧灼量我们认为椎间盘组织烧灼汽化量越多越好。一般用量2J，脉冲频率10次/秒，功率20W，总能量10-15KJ，至烧灼之“洞穴”不再回缩，其直径约0.7-0.10cm为宜，尤其是后侧的椎间盘组织烧灼量越多，减压就越充分，可使约4-5mm或相当于1/4椎体前后径的突出的间盘组织回缩。刘加林（9）也在为1例经皮髓摘除术后追加施行Love手术时发现突出的椎间盘已消失。由于减压彻底，本组全部病例在手术结束时即自觉症状明显缓解，直腿抬高达60度-90度。四、术后并发症本组26例均无术后并发症，但据国外报道可出现神经根损伤、血管损伤等并发症（12），应注意观察。本组病例尚少，且观察时间短，仍有待进一步研究和观察。

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